干眼症是一种影响着全世界数百万人，且严重程度各异的常见眼表疾病。最轻程度的干眼症只会引起眼部不适，但重者能导致疼痛和视力波动，严重影响和限制某些与视力相关的行为活动的完成，如驾驶、阅读以及娱乐等活动，从而降低了患者的生活质量。干眼症使得患者使用计算机，或长时间阅读变得更加困难，对某些环境的耐受性较正常情况降低，能负担的工作时间下降，在工作环境下影响其生产力。在美国，干眼症的广泛流行带来了巨大的经济负担（估计每年的医疗保健支出为38亿美元）。每年与这种慢性病相关的社会成本（即降低的生产率和间接成本）在美国约为亿美元。

干眼症是一个总括性术语，包括了与眼部润滑功能受损相关的诸多症状和体征——即眼表分泌泪液的质量下降或分泌量减少。然而，这种导致干眼症的笼统说法并没有为科研或患者提供多少有用的信息。干眼症有很多病因，通常会有相互重叠以及相互作用。它经常发生在特定条件下，是环境因素触发的结果，或是由包括抗组胺药等非处方药物引起的，其他如眼部手术、计算机使用、角膜接触眼镜的使用或低湿度条件都可引起或加剧这种情况。至少在初期，干眼症的诊断通常依赖于主观症状，具有个体化差异较大的症状表现和少量的客观体征，可以在初级保健机构中进行评估。然而，通过对干眼的亚型的分型考虑，根据风险因素和病理生理特征进行分类，临床医生就能够有证可循地去诊断和治疗病例。

随着人口老龄化，干眼症的患病率可能会增加，但这种情况往往得不到充分认识和正确对待。这篇综述描述了当前认识范围下的了解，包括干眼症的病因、治疗、正在进行的研究、最新的理解以及治疗病症的未来方向。

眼部结构概述

眼睛的外部结构包括眼表面（角膜、结膜和泪膜）和眼附属结构（眼睑、泪腺、眼眶、连接的肌肉以及神经）。角膜透明，厚度μm，构成眼睛的中央外部，就像手表表面的水晶一样。角膜与泪膜一同构成眼睛的主要屈光结构，起到折射光线从而使图像聚焦在视网膜上的作用。角膜组织是一种高度组织化的无血管结构，由其前部的泪液和后部的房水滋养。

覆盖眼睛的泪膜主要由水、脂质和粘蛋白组分组成。泪腺分泌泪膜的水性成分，其中富含电解质、酶、抗体、维生素、抗微生物蛋白和其他混杂物质。脂质由睑板腺产生，睑板腺是沿着眼睑边缘排列的皮脂腺。这种疏水脂质层阻止泪膜的蒸发，并有助于防止泪液溢出到脸颊上。粘蛋白（即凝胶状糖蛋白）由结膜杯状细胞产生。在健康的眼睛里，这种粘液帮助形成均匀、光滑的泪膜层，在眨眼时减小摩擦力并保护角膜。神经反馈回路通过角膜神经支配引起眼部感觉，驱动泪腺产生基础泪液的分泌，从而维持眼表湿润。

干眼症的症状和体征

年泪膜和眼表公会和国际干眼研讨会II（TFOSDEWSII）的报告将干眼定义为“眼表的多因素疾病，其特征是泪膜内的平衡失调，并伴有眼部症状，其中，泪膜不稳定和高渗透压、眼表炎症和损伤、以及神经感觉异常都起到了病因性作用。”

由于已报告的症状与观察到的症状之间的一致性较低，干眼症的诊断变得较为复杂。这种差异存在的原因在很大程度上可以解释为缺乏通常临床试验中的一致结果、疾病过程中本身的变异性、症状的主观性、疼痛阈值的个体差异以及对眼部感觉问题的认知反应的不同。

干眼症的常见表现是眼部疼痛，通常伴有光敏感、异物（碎屑）感、眼干燥和眼刺激。患者常主诉疼痛多因眼部暴露于风、光和极端温度。角膜神经性疼痛可以很严重，表现为灼热、刺痛、尖锐痛或钝痛。这些感知很可能是由神经支配丰富的角膜神经功能障碍引起的。基于时间权衡方法的效用评估（评估患者为避免某种特定疾病状态而愿意牺牲的健康时间的相对时间量）表明患者将严重干眼症与透析和严重心绞痛等同。

以视力波动或视力模糊为特征的视觉症状，可能是干眼症的另一个后果。正常的视光聚焦需要均匀分布的泪膜以进行适当的光线折射，因此泪液的分泌量或质量的下降（例如渗透压增加）会影响视力的敏锐性。因为干眼症导致视力模糊的患者在检查时视力测试结果可能是正常的，临床医生在尝试治疗这部分患者时通常比较困难。

TFOSDEWSII小组委员会最近根据病因、对视力影响的程度、发病机制、疾病严重程度更新了干眼症的分类方案。临床医生在诊断、治疗以及随访时，应区分蒸发性干眼症和水分缺乏型干眼症，因为风险因素、病因和治疗方法因其形式和亚型而异。

干眼病的两种主要形式和干眼症亚型的四种举例

水分缺乏的干眼症特征在于泪腺分泌的泪液减少，而蒸发性干眼症则是泪液从眼睛表面蒸发量的增加引起的。这些情况之间并不相互排斥，事实上它们经常是重叠存在的。环境因素也通过影响和破坏泪液稳态而在干眼症发生的机制中起作用。

有很多不同的评估方式可用于诊断、分类和管理干眼症（表1），但许多诊断方法仅在学术或特定环境中可用。泪液渗透压的测量是一种常用的辅助临床试验，但主要限于专科应用。

用于诊断和评估干眼病的评估方式举例

流行病学特征

有近万50岁或以上的美国人因严重的干眼症而寻求治疗，约有万人患有症状较轻的干眼症。在美国，流行人群中女性患者（约影响万人口）是男性（约影响万人口）的两倍。

各种性别特异性（生物性）和性别相关（社会文化性）因素会影响干眼症。并且女性比男性更倾向于主诉与健康有关的问题，例如与各种疾病（包括干眼症）相关的疼痛或不适。约三分之二的角膜接触镜处方都应用于女性，女性比男性更愿意接受屈光手术，上述两种因素都与干眼有关。女性也更倾向于比男性服用更多副作用是干眼症的药物。

一项涉及名单卵双胞胎和双卵双胞胎女性的研究表明干眼症状的遗传率约为30％，临床诊断遗传率为40％。遗传因素似乎可以解释25％至80％的各种体征和症状，例如眼睑发炎，泪液渗透压增加和眨眼率降低。环境因素的影响可能是剩余症状和体征的原因。

致病因素和风险因素

眼表炎症是干眼症的一个关键部分。眼部疾病、感染或免疫介导的疾病可引起慢性炎症，环境暴露（如风和空气中的颗粒物）会使其恶化。许多细胞和分子成了分参与干眼症的发病机制，其中包括炎性细胞因子、金属蛋白酶、趋化因子及其受体，导致免疫细胞活化和相关炎症的发生。水分缺乏性干眼症特征性的泪液分泌减少导致泪膜高渗透性，这种高渗透性与炎性级联反应相关联，产生了包括促分裂原活化蛋白（MAP）激酶、核因子κB信号通路，进而产生各种促炎细胞因子（如白细胞介素-1α，白细胞介素-1β，肿瘤坏死因子α[TNF-α]）和基质金属蛋白酶9（MMP9）。其导致的结果是一个恶性循环，使干眼症持续存在并加剧其后遗症。研究还表明，干眼症患者泪液中大量的细胞外DNA和中性粒细胞胞外杀菌网络是由核酸酶缺乏引起的，并导致了眼表炎症，高渗性压力加剧了这一过程。

相关免疫系统疾病

包括类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮在内的自身免疫性疾病可引起干眼症。此外，治疗这些疾病的某些药物，包括甲氨蝶呤和环磷酰胺在内，也会引起或加剧干眼症。

干眼症也称为干燥性角膜结膜炎，由瑞典眼科医生HenrikS.C.Sj?gren提出，命名为Sj?gren综合征。Sj?gren综合征的特点是眼干和口干，有时还有多种腺外表现。虽然有干眼症症状的患者很少患有干燥综合征，但干燥综合征病例中女性患者占总人数的90％。原发性干燥综合征常常表现为水性缺乏性干眼，但它也可以表现出其他干眼症的症状，如睑板腺变化。在Sj?gren综合征中，自身免疫介导的外分泌性疾病导致T细胞浸润泪腺，从而减少泪液的产生。促炎细胞因子的局部释放，再加上循环抗体对腺体受体的攻击作用，二者一同导致了神经分泌的受阻。在检查中，角膜染色水平高的Sj?gren综合征患者，可能比角膜染色水平较低、且没有Sj?gren综合征的患者所主诉的症状更少，这种差异是由该部分Sj?gren综合征患者因为角膜的敏感性降低，严重的眼表炎症和眼表疾病导致的。干眼症也可伴随结节病等全身性炎症性疾病。

性激素

雄激素，雌激素和孕激素受体均在眼睛中有表达，部位包括睑板腺、角膜、结膜，和视网膜色素上皮细胞。性激素通过改变杯状细胞密度和泪液的分泌量和质量来影响眼表。此外，干眼症患者在绝经后妇女比绝经前妇女更常见，绝经过早的妇女比未绝经妇女更容易出现眼表损伤的征兆。卵巢早衰的妇女干眼风险也会增高。

妇女健康研究机构表示，为缓解更年期症状而进行的激素治疗与干眼患病率增加之间存在关联。其他研究表明，更年期激素治疗，特别是仅雌激素治疗，与泪液分泌量下降以及眼压降低有关。

不管与低雌激素或是高雌激素水平相比，干眼症都与低雄激素水平的关联更紧密，雄激素通过雄激素受体蛋白对睑板腺分泌物中的脂质影响甚大，雄激素受体蛋白在整个眼睛中都有表达（如泪腺、睑板腺、角膜、眼球和穹窿结膜）。在先天性雄激素不敏感综合征，或在抗雄激素治疗过程中的出现了雄激素缺乏时，通常与干眼症的发生有关联。此外，雄激素缺乏是Sj?gren综合征的一个特征性表现，并且它可能导致蒸发性干眼症。

解剖学异常和神经疾病

眼睑的解剖异常可以扰乱泪液功能和动力学。结膜松垂和眼睑松弛（即眼睑松弛综合征）等疾病可导致干眼症状。而某些能够影响面部肌肉控制的情况，如中风，受伤或面神经麻痹，可能会使得眼睑闭合不全，导致兔眼征，并导致最严重的蒸发性干眼，称为暴露性角膜炎。类似的，能导致眨眼率降低的任何疾病（例如帕金森氏病）或降低眨眼率的其他情况（例如在计算机、手机或电视上长时间地的观看屏幕）可以通过促进泪液蒸发来增加干眼症的风险。

神经功能受损

异常的眼表感觉是干眼症的一个特征，归因于控制泪液分泌的神经反馈回路受到了损伤。这种泪液功能单元及其支配神经的损害加剧了眼表疾病的症状。神经性疼痛可以引发一些其他症状，特别是在某些以躯体感觉功能障碍为特征的干眼症亚型里。因为激光视力矫正切断了角膜神经的患者、或者患有纤维肌痛或偏头痛等共存的感觉障碍的患者.可能会因神经功能异常而出现干眼症的症状和体征，眼部神经功能障碍可能与干眼症有关的不适相关。

睑板腺功能障碍

睑板腺的数量和分布在上眼睑和下眼睑不同，虽然下眼睑的睑板腺较不容易发生功能障碍，但它们较上眼睑的睑板腺更为敏感。睑板腺功能障碍表现为腺体口堵塞，分泌物粘稠，泪膜中有一层不稳定的脂质层，眼睑边缘发生炎症。阻塞性睑板腺功能障碍改变了泪液中的的脂质组成部分，成为蒸发性干眼症的最常见病因，这是因为没有足够的脂质组分，含水的泪液蒸发更加迅速。睑板腺功能障碍可能是一种原发性疾病，也可能是红斑痤疮、某些形式的皮炎、纤维性结膜病如沙眼、多形红斑以及眼瘢痕性类天疱疮导致的后果。

移植物抗宿主病

干眼症会在大约半数慢性移植物抗宿主病（GVHD）患者身上出现，是同种异体造血干细胞移植的严重并发症。由于结膜炎症和纤维化的发生，严重的眼部干燥会使生活质量严重下降。GVHD的后遗症中导致了干眼症的免疫性后遗症包括眼表浸润——泪腺腺管周围被供体来源的CD4+和CD8+T细胞以及抗原呈递所必需的表面分子所浸润。泪膜中炎性细胞因子的积累也能加剧GVHD患者的干眼症。

糖尿病

1型或2型糖尿病患者经常主诉有干眼症的症状，然而，由于角膜敏感性降低，这些患者也可能只有泪液异常而没有其他自觉症状。糖尿病造成的泪腺微血管系统损伤、自主神经病变、以及糖尿病导致的角膜感觉神经病变都会影响泪液的分泌量和质量。人工泪液的使用增加与血糖控制不佳有有关联。

药物因素

据报道，许多全身性药物可以引发干眼症，其中包括利尿剂（如呋塞米），β-受体阻滞剂（如普萘洛尔），其他抗高血压药（如坎地沙坦），抗组胺药（如西替利嗪），减充血剂（如伪麻黄碱），帕金森病药物（如三苯氧基），抗抑郁药（如阿米替林），抗焦虑药（如劳拉西泮），抗惊厥药（如丙戊酸），抗精神病药（如硫利达嗪），解痉药，胃黏膜保护剂（例如雷尼替丁），口服避孕药和一些中草药剂（例如紫锥花）。异维A酸可损害睑板腺功能，并且会增强泪液蒸发作用，可导致口干的副交感神经阻滞剂——抗胆碱能药物也具有相似的眼部效应。在老年人群中，药物引起干眼症的情况可能比年轻人群更普遍，因为老年人有更多的健康风险因素，更有可能服用多种药物。正如口腔局部用多种药物是口干最常见的原因一样，使用多种眼部药物也会导致干眼症。

很多局部眼科药物（包括苯扎氯铵）中防腐剂的毒性作用可能会导致结膜炎和泪膜的不稳定，从而引起或加剧干眼症的症状和体征。对于需要经常使用人工泪液治疗的患者，不含防腐剂的配方或那些含有可降解防腐成分的药物可能会更有帮助，局部使用的抗青光眼药物中的防腐剂可引起眼表刺激和干眼症状。

作者：JanineA.Clayton,M.D.

美国马里兰州，贝塞斯达，国立卫生研究院妇女健康研究办公室。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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